Đại dịch Covid-19 và những thách thức đối với các nha sĩ

Giới thiệu

Ngày 8 tháng 1 năm 2020, một loại coronavirus mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng đã chính thức được công bố bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Trung Quốc là tác nhân gây bệnh COVID-19. Dịch bệnh COVID-19 bắt đầu bùng phát từ thành phố Vũ Hán, Trung Quốc tháng 12 năm 2019 và đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng, một thách thức to lớn không chỉ đối với Trung Quốc mà còn đối với tất cả các nước trên thế giới. Ngày 30 tháng 1 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tuyên bố dịch bệnh này đã tạo nên tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới và đang được mọi quốc gia quan tâm. Chủng coronavirus mới ban đầu được gọi là 2019-nCoV và sau đó chính thức là Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Tính đến ngày 10 tháng 4 năm 2020, dịch COVID-19 đã xuất hiện tại 209 quốc gia và vùng lãnh thổ, với tổng số 1.602.619.905 trường hợp nhiễm bệnh và 95.607 trường hợp tử vong.

Do đặc điểm nghề nghiệp của của các bác sĩ nha khoa, nguy cơ lây chéo giữa các bác sĩ và bệnh nhân là rất cao. Đối với các cơ sở nha khoa và bệnh viện ở những quốc gia, khu vực bị ảnh hưởng bởi COVID-19, các biện pháp kiểm soát nhiễm SARS-CoV-2 một cách nghiêm ngặt là vấn đề hết sức cần thiết. Chúng tôi xin khái quát vài nét về dịch bệnh COVID-19 và giới thiệu một số biện pháp thực hành tới các bác sĩ và sinh viên nha khoa hoạt động ở vùng có dịch nhằm hạn chế lây nhiễm chéo từ bệnh nhân.

COVID-19 là gì?

Nguồn gốc virus: Theo những nghiên cứu mới đây, cũng như SARS-CoV và MERS-CoV (virus corona gây hội chứng hô hấp Trung Đông), SARS-CoV-2 có thể đã lây từ động vật hoang dã sang người. Theo Chan và CS. năm 2020, dơi móng ngựa Trung Quốc (Rhinolophus sinicus) có khả năng là nguồn vật chủ chính, loài tê tê có khả năng là vật chủ trung gian.

Đặc điểm dịch tễ học

Đường lây: Dựa trên những nghiên cứu về di truyền và dịch tễ học, sự bùng phát COVID-19 bắt đầu từ sự lây truyền từ động vật sang người, sau đó là lây từ người sang người. Hiện nay người ta cho rằng sự lây truyền SARS CoV 2 qua tiếp xúc trực tiếp với các giọt bắn từ đường hô hấp của người bị nhiễm hoặc gián tiếp qua các chất tiết của người bệnh, các đồ vật và môi trường xung quanh. Ngoài ra, có thể lây truyền qua tiếp xúc với các sản phẩm bài tiết từ hệ tiêu hóa, vì các nhà nghiên cứu Trung Quốc và Hoa Kỳ đã tìm thấy SARS-CoV-2 trong phân của bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu SARS-CoV-2 có thể lây truyền dọc từ mẹ sang con mới sinh hoặc theo các con đường khác thì đến nay vẫn chưa được xác nhận (Chen, et al.; WHO, 2020).

Nguồn lây: Mặc dù bệnh nhân mắc COVID-19 có triệu chứng được coi là nguồn truyền nhiễm chính, các quan sát gần đây cho thấy những bệnh nhân không điển hình, bệnh nhân trong thời kỳ ủ bệnh hoặc người mang mầm bệnh không triệu chứng cũng là những nguồn lây quan trọng (Chan et al. 2020). Đặc điểm dịch tễ học này của COVID-19 đã khiến việc kiểm soát dịch bệnh trở nên đặc biệt khó khăn vì rất khó xác định và cách ly kịp thời những đối tượng mang mầm bệnh. Điều này có thể dẫn đến một số lượng lớn những người mang virus SARS-CoV-2 không triệu chứng trong cộng đồng. Ngoài ra, người ta đang chứng minh xem liệu các bệnh nhân trong giai đoạn phục hồi có phải là nguồn lây truyền tiềm năng hay không? (Rothe et al. 2020).

Thời gian ủ bệnh: Thời gian ủ bệnh của COVID-19 trung bình được ước tính là từ 5 đến 6 ngày, nhưng đã có bằng chứng cho thấy có thể kéo dài đến 14 ngày, số liệu này hiện được quy định là thời gian được áp dụng phổ biến để theo dõi và kiểm dịch y tế đối với những người bị phơi nhiễm.

Tỷ lệ tử vong: Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, đến thời điểm hiện tại, tỷ lệ tử vong của COVID-19 dao động tùy theo từng khu vực - khoảng từ 0,39% đến 4,05%, tùy thuộc đến phương tiện cứu chữa (sự sẵn có, kịp thời của máy thở) và trình độ chăm sóc y tế. Nói chung, tỷ lệ này thấp hơn so với SARS (hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng khoảng 10%) và MERS (hội chứng hô hấp Trung Đông khoảng 34% nhưng cao hơn rất nhiều so với cúm mùa (0,01% đến 0,17%).

Những người có nguy cơ nhiễm cao: Các quan sát hiện tại cho thấy mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, những người tiếp xúc gần với bệnh nhân COVID-19 có hoặc không có triệu chứng. Nhân viên y tế và các bệnh nhân khác trong bệnh viện, có nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 cao hơn. Trong giai đoạn đầu của dịch tại Vũ Hán, một nghiên cứu trên 138 bệnh nhân COVID-19 nhập viện có 57 trường hợp (41%) được cho là đã bị nhiễm bệnh tại bệnh viện, bao gồm 40 (29%) nhân viên y tế và 17 (12%) bệnh nhân nhập viện vì lý do khác (Wang et al. 2020). Tính đến 14 tháng 2 năm 2020, tổng cộng có 1.716 nhân viên y tế ở Trung Quốc đã bị nhiễm SARS-CoV-2, chiếm 3,8% bệnh nhân trên toàn quốc, 6 người trong số họ đã tử vong vì bệnh.

Biểu hiện lâm sàng: Phần lớn bệnh nhân mắc COVID-19 có bệnh cảnh lâm sàng tương đối nhẹ. Theo các nghiên cứu gần đây từ Ủy ban Y tế Quốc gia Trung Quốc, tỷ lệ các trường hợp nặng trong số tất cả các bệnh nhân mắc COVID-19 ở Trung Quốc khoảng 15% đến 25%. Phần lớn bệnh nhân bị sốt và ho khan, trong khi một số người cũng bị khó thở, mệt mỏi và các triệu chứng không điển hình khác, chẳng hạn như đau cơ, đau đầu, đau họng, tiêu chảy và nôn mửa (Chen, et al. 2020). Trong số những bệnh nhân  chụp CT lồng ngực hầu hết cho thấy hình ảnh viêm phổi cả hai bên, với tổn thương dạng “kính mờ” là phổ biến nhất. Trong số các bệnh nhân nhập viện ở Vũ Hán, khoảng một phần tư đến một phần ba đã phát triển các biến chứng nghiêm trọng, như hội chứng suy hô hấp cấp tính, rối loạn nhịp tim và sốc, và do đó được chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu. Nhìn chung, người bệnh tuổi cao và mắc các bệnh lý nền (tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh tim mạch) thì tiên lượng xấu hơn.

Chẩn đoán và điều trị: Chẩn đoán COVID-19 có thể dựa trên sự kết hợp với các yếu tố dịch tễ học (tiền sử đi lại hoặc cư trú ở vùng bị ảnh hưởng 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng), triệu chứng lâm sàng, hình ảnh CT và xét nghiệm (RT-PCR trên mẫu bệnh phẩm đường hô hấp) theo tiêu chuẩn của WHO. Cần chú ý  rằng một kết quả xét nghiệm RT-PCR âm tính của các bệnh nhân nghi ngờ không loại trừ nhiễm virus! Trên lâm sàng, chúng ta nên cảnh giác những bệnh nhân có tiền sử dịch tễ học, các triệu chứng liên quan đến COVID-19, và/hoặc kết quả hình ảnh CT dương tính. Đến nay, không có bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về một phương pháp điều trị cụ thể, vì vậy việc quản lý COVID-19 có tác dụng đặc biệt quan trọng (WHO 2020). Hiện tại, cách tiếp cận COVID-19 là kiểm soát nguồn lây nhiễm; sử dụng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng để giảm nguy cơ lây truyền; chẩn đoán sớm, cách ly kịp thời và chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân bị ảnh hưởng. Một loạt các thử nghiệm lâm sàng đang được thực hiện để tìm ra biện pháp điều trị can thiệp có  hiệu quả hơn như lopinavir, remdesivir...

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong nha khoa

Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện trong thực hành nha khoa

Bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc trong khi điều trị nha khoa có sử dụng tay khoan tốc độ cao hoặc dụng cụ siêu âm… làm cho dịch tiết, nước bọt, hoặc máu băn ra xung quanh. Thiết bị nha khoa có thể bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh khác nhau sau khi sử dụng hoặc tiếp xúc với môi trường phòng khám bị ô nhiễm. Sau đó, nhiễm trùng có thể xảy ra thông qua việc dụng cụ sắc nhọn đâm hoặc tiếp xúc trực tiếp giữa niêm mạc vào bàn tay.

Do các đặc thù của quy trình thực hành nha khoa, có thể tạo ra một số lượng lớn các giọt bắn và khí dung ra môi trường xung quanh. Các biện pháp bảo vệ tiêu chuẩn trong công việc lâm sàng hàng ngày không đủ hiệu quả để ngăn ngừa sự lây lan của COVID-19, đặc biệt là khi bệnh nhân đang trong thời kỳ ủ bệnh, không biết họ bị nhiễm bệnh, hoặc họ giấu bệnh.

Quy trình kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả

Vệ sinh bàn tay đã được coi là biện pháp quan trọng nhất để giảm nguy cơ truyền vi sinh vật cho bệnh nhân. SARS-CoV-2 có thể tồn tại trên bề mặt trong vài giờ hoặc tối đa đến vài ngày, tùy thuộc vào loại bề mặt, nhiệt độ hoặc độ ẩm của môi trường. Điều này củng cố nhu cầu vệ sinh tay tốt và tầm quan trọng của việc khử trùng triệt để tất cả các bề mặt trong phòng khám nha khoa. Nên sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân, bao gồm khẩu trang, găng tay, áo choàng và kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt, để bảo vệ da và niêm mạc khỏi máu hoặc dịch tiết bị nhiễm bệnh từ bệnh nhân. Vì các giọt bắn và aerosol từ vùng mũi, miệng bệnh nhân là con đường lây truyền SARS-CoV-2 chính, nên các mặt nạ chuyên dụng (khẩu trang N-95 được chứng thực bởi Viện An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp hoặc khẩu trang tiêu chuẩn FFP2 do Liên minh Châu Âu thiết lập) được đề xuất sử dụng trong thực hành nha khoa.

Các biện pháp được khuyến nghị trong đợt bùng phát COVID-19

Đề xuất cho quản lý

Từ tháng 1 năm 2020, Ủy ban Y tế Quốc gia Trung Quốc đã bổ sung COVID-19 vào danh mục bệnh truyền nhiễm nhóm B, bao gồm SARS và cúm gia cầm có khả năng gây bệnh cao. Tuy nhiên, người ta cũng gợi ý thêm rằng tất cả nhân viên y tế cần sử dụng biện pháp bảo vệ tương tự như chỉ định cho nhiễm trùng nhóm A (một chỉ định dành riêng cho các mầm bệnh cực kỳ dễ lây nhiễm như tả và dịch hạch. Kể từ đó, các trường hợp khẩn cấp chỉ được điều trị nha khoa khi thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng. Điều trị nha khoa thường quy bị đình chỉ cho đến khi thông báo thêm theo tình hình dịch bệnh.

Khuyến cáo cho thực hành nha khoa

Hướng dẫn tạm thời về phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm trong chăm sóc sức khỏe được khuyến nghị khi nghi ngờ nhiễm COVID-19, WHO 2020. Đến nay, chưa có sự đồng thuận về việc cung cấp các dịch vụ nha khoa trong dịch bệnh COVID-19. Trên cơ sở kinh nghiệm của chúng tôi và các hướng dẫn và nghiên cứu có liên quan, các nha sĩ nên thực hiện các biện pháp bảo vệ cá nhân nghiêm ngặt và tránh hoặc giảm thiểu các hoạt động có thể tạo ra các giọt bắn hoặc aerosol. Kỹ thuật 4 tay có lợi cho việc kiểm soát nhiễm trùng. Việc sử dụng các ống hút nước bọt, ống hút áp lực cao có thể làm giảm các giọt bắn.

Đánh giá bệnh nhân. Trong đợt bùng phát COVID-19, các phòng khám nha khoa được khuyến nghị thiết lập các phương pháp kiểm tra trước để đo và ghi lại nhiệt độ của mỗi nhân viên và bệnh nhân như một thủ tục thường quy. Khi tiếp cận bệnh nhân mới nên đặt câu hỏi cho bệnh nhân về tình trạng sức khỏe và lịch sử tiếp xúc hoặc du lịch. Bệnh nhân và những người đi cùng được cung cấp khẩu trang y tế và đo nhiệt độ khi họ vào bệnh viện. Bệnh nhân bị sốt nên được đăng ký và chuyển đến bệnh viện theo chỉ định. Nếu một bệnh nhân đã đến các vùng dịch trong vòng 14 ngày qua, nên cách ly ít nhất 14 ngày. Ở những khu vực có COVID-19 lây lan, nên hoãn thực hành nha khoa nếu không phải là cấp cứu. Năm 2004, Samaranayake đề nghị mọi thực hành nha khoa nên được hoãn lại ít nhất 1 tháng để điều trị bệnh nhân mắc SARS, nhưng chưa biết liệu có nên áp dụng tương tự cho bệnh nhân COVID-19 hay không?

Phẫu thuật trong miệng. Nước súc miệng kháng khuẩn trước phẫu thuật có thể làm giảm số lượng vi khuẩn trong khoang miệng. Các thao tác có khả năng gây ho cho bệnh nhân cần được tránh hoặc thực hiện thận trọng. Các quy trình tạo khí dung như sử dụng ống tiêm 3 chiều, nên được giảm thiểu càng nhiều càng tốt. Kiểm tra Xquang trong miệng là kỹ thuật phổ biến nhất trong hình ảnh nha khoa, tuy nhiên, điều này có thể kích thích tiết nước bọt và ho. Do đó, X quang ngoài mặt, chẳng hạn như X quang toàn cảnh và CT conebeam là những lựa chọn thay thế phù hợp trong khi dịch COVID-19 đang hiện hữu.

Điều trị cho những trường hợp cấp cứu: Các cấp cứu nha khoa có thể xảy ra và trở nên nghiêm trọng hơn trong thời gian ngắn. Trường hợp khẩn cấp nha khoa có thể xảy ra do đó cần điều trị ngay lập tức. Đam cao su và đầu hút nước mạnh có thể giúp giảm thiểu các giọt bắn hoặc aerosol trong các thủ thuật nha khoa. Hơn nữa, tấm chắn mặt và kính bảo hộ rất cần thiết khi sử dụng máy khoan nhanh hoặc tay khoan chậm có phun nước. Theo những kinh nghiệm lâm sàng trong thời gian dịch, nếu một răng sâu được chẩn đoán có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, việc bộc lộ tủy có thể thực hiện loại bỏ tổ chức sâu răng bằng biện pháp hóa-cơ có cách ly bằng đam cao su cùng với đầu hút nước mạnh, sau khi đã gây tê tại chỗ. Sau đó, việc lấy tủy có thể thực hiện nhằm giảm đau. Các vật liệu trám bít có thể được thay thế mà không gây ảnh hưởng nhiều sau này, theo như khuyến nghị của nhà sản xuất. Chúng tôi cũng đã gặp một bệnh nhân bị đau răng tự nhiên do nứt răng, không có lỗ sâu, và phải sử dụng một tay khoan tốc độ cao để mở vào buồng tủy. Do nhu cầu muốn giữ lại răng, bệnh nhân được sắp xếp là bệnh nhân cuối cùng trong ngày nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Sau điều trị, vệ sinh môi trường xung quanh và quy trình khử trùng được tiến hành. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được điều trị trong phòng biệt lập và thông thoáng hoặc phòng áp lực âm tính nếu có nghi ngờ nhiễm COVID-19.

Kế hoạch điều trị cho gẫy vỡ răng, trật khớp răng, hoặc bật răng khỏi ổ khớp thì phụ thuộc vào độ tuổi, mức độ chấn thương của mô răng, sự phát triển của chóp răng, khoảng thời gian răng rơi khỏi ổ. Nếu răng cần phải nhổ, nên dùng chỉ tự tiêu. Đối với những bệnh nhân bị đụng dập mô mềm vùng hằm mặt, nên bóc tách và khâu vết thương. Khuyến cáo nên rửa vết thương một cách từ từ và ống hút để tránh bắn nước. Trong các trường hợp đe dọa tính mạng với chấn thương miệng và hàm mặt kết hợp, cần phải nhập viện ngay lập tức và chỉ định CT ngực nếu có thể để loại trừ nhiễm trùng nghi ngờ bởi test PT-PCR.

Hy vọng rằng các bác sĩ nha khoa có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ và bảo vệ được mình trong mùa dịch COVID-19!

Tài liệu tham khảo

1- Chan, et al. 2020. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 395(10223):514–523.

2- Chen N, et al. 2020. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 395(10223):507–513.

3- Samaranayake LP, Peiris M. 2004. Severe acute respiratory syndrome and dentistry: a retrospective view. J Am Dent Assoc. 135(9):1292–1302. The Chinese Preventive Medicine Association. 2020. An update on the epidemiological characteristics of novel coronavirus pneumonia (COVID-19). Chin J Epidemiol. 41(2):139–144.

4- Wang D, et al. 2020. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA [epub ahead of print 7 Feb 2020] in press. doi:10.1001/ jama.2020.1585.

5- World Health Organization. 2020. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: interim guidance [accessed 2020 Feb 17]. https://www.who.int/ publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infec tion-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.

                               BS CK2 Đoàn Thị Hà

                             PGS.TS Lê Thị Thu Hà

Nguồn tham khảo: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108